Enligt IVO, som utrett händelsen som inträffade 2021, fick kvinnan bristande vård både vid kontakten med SOS Alarm och ambulansutryckningen. Att ambulanspersonalen inte upptäckte att hon hade en hjärtinfarkt, och att hon inte själv fick den informationen, ska ha orsakat dödsfallet.
Enligt Ivo symptomen i själva verket anledning till "stark misstanke om hjärtinfarkt" och hon borde därför ha fått högsta prioritet redan vid det första samtalet, istället för att få vänta två timmar. Vidare bode ambulanspersonalen ha tagit ett EKG och gett mer information till läkare, enligt IVO.
”Ivo bedömer att vårdgivarna SOS Alarm AB och Ambulanssjukvården i Storstockholm AB inte säkerställde att patienten gavs god vård vid den akuta utryckningen den 12 mars 2021”, konstaterar Ivo.